Segundo os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, a Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU) é uma entidade patológica caracterizada pela associação de trombocitopenia simultânea (contagem de plaquetas inferior a 150.000 / mm3), anemia com sinais de hemoglobina microangiopática e lesão renal aguda evidenciada por hematúria, proteinúria ou aumento do nível sérico de creatinina. Também ocorreram disfunções neurológicas e hipertensivas arteriais, em graus.

Existe uma SHU típica e a atípica (SHUa).

Síndrome Hemolítico Urémico, típica ou epidémica

Atinge sobretudo as crianças entre os 6 meses e os 5 anos de idade. A análise da SHU na criança é de 2,1 por cento ao ano, por ser uma das séries mais freqüentes da crise renal durante a infância.

Na verdade, uma das principais causas da SHU é uma gastrointestinal por  Escherichia Coli. Esta bactéria é produtora de toxinas do tipo Shiga (verotoxinas), que dão origem a um quadro de fezes diarreicas, geralmente de características hemorrágicas ou disentéricas. Como toxinas alcançam uma corrente circulatória e desprovida de receptor GB3 (globotriaosilceramida), apresenta vários epitélios (especialmente no endotélio glomerular renal). Há um bloqueio da síntese de proteínas que leva ao dano e, eventualmente, morte celular. Como células glomerulares endoteliais esfacelam-se, ativando e agregando como plaquetas e (ativam uma cascata da coagulação). Daqui deriva uma lesão de microangiopatia trombótica. Os principais órgãos, além do intestino, afectados, são os rins, o cérebro, pâncreas, coração e pulmões.

O termo MAT (microangiopatia trombótica) define exactamente uma lesão histológica das arteríolas e capilares, que se caracteriza por um aumento e uma inflamação da parede vascular, pelo efeito de células endoteliais, preenchimento endotelial de proteínas e material de células e presença de trombos de plaquetas, que vão obstruir os vasos.

As complicações extra renais, apesar de menos frequentes, podem desenvolver-se através de quadros de pancreatite, disfunção endócrina, hepatite e convulsões. A evolução clínica é geralmente benigna, com a recuperação clínica completa em 90% dos casos. Apenas 5% dos pacientes apresentam seqüências renais e extra-renais.

O SHU não tem, actualmente, um recurso específico eficaz. No entanto, uma terapia com plasma parece ter efeito na redução e no controle das lesões agudas, mas sem efeito algum prognóstico a longo prazo. Os antiagregantes e a heparina estão contra-indicados. Recentemente, as empresas foram produzidas por um processo de análise por  Escherichia Coli,  não existindo, no entanto, estudos que comprovem a sua contração na SHU.

Síndrome Hemolítico Urémic atípica

A SHU pode ser classificada como outros factores, nomeadamente em fármacos, certos tipos de transplantes ou gravidez. Por vezes, um SHU também é uma sequência de desregulação genética da activação da via alternativa ao sistema complemento sobre as células, o que conduz ao desenvolvimento de danos endoteliais e fenómenos de microangiopatia sistémica. Este tipo de Síndrome Hemolítica Urêmico intitula-se como SHU atípico (SHUa), ou seja, não está ligado com nenhuma bactéria.

A SHUa é uma ação multifatorial e possui fatores predisponentes adquiridos ou genéticos, sendo estes, algumas vezes, precipitados por um terceiro fator, uma infecção. Ao ser relacionada com um gene genético, é um tipo de doença importante ou recessiva. Os fármacos também podem ajudar o desenvolvimento de SHU atípica são imunossupressores como ciclosporina, FK-506, OKT-3 e mitomicina C. Outros medicamentos como o ganciclovir e contraceptivos orais, além das drogas ilícitas como o crack e a cocaína, já foram relacionados à origem da doença. Casos raros são relatados durante o curso de doenças sistêmicas, tais como o lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica, leucemia, glomerulonefrite pós-estreptocócica, além da resposta pós transplante de medula óssea.

Epidemiologia

A Síndrome Hemolítico Urêmica é uma patologia que tem vindo a ser mais incidente. A maior parte das vezes em crianças entre 1 e 10 anos de idade, sendo a maior em crianças menores de 5 anos. Nos Estados Unidos da América o registro da doença chega a 5,8 casos para cada 100.000 crianças menores de 5 anos / ano.

Há estudos que indicam que as doações são maiores e maiores que a doença e a doença é maior em meses quentes. Aulas podem ser causadas por esporádica ou por surtos, principalmente durante o verão. A SHMa é mais frequente nos meses frios.

A recorrência da doença na forma típica é rara, enquanto que, na forma atípica, é mais reiterada, principalmente durante a gestação. A forma atípica da doença é associada a altos índices de mortalidade (25%) e morbilidade a longo prazo (aproximadamente 50%). Existem poucos estudos sobre a incidência e a prevalência da SHUa, estando desconhecidos os números reais da doença. Nos Estados Unidos estima-se que a SHUa tem uma incidência anual de 1 a 2 casos por milhão de habitantes. Na Europa, observou-se uma incidência de 0,11 casos por milhão de habitantes, entre os 0 e os 18 anos. A SHUa afecta maioritariamente crianças e adultos jovens, ainda que possa aparecer em qualquer idade. O início da doença é mais frequente antes dos 18 anos, sendo a distribuição por sexos similar (com certa predominância em mulheres, quando aparece na idade adulta).

No entanto, há alguns estudos que demonstram que o sexo feminino aparenta ser mais afectado pela SHU, a nível geral.

 Sinais/Sintomas e Diagnóstico

As lesões renais descritas na SHU acontecem nos glomérulos, em artérias e numa combinação de ambos. As arteríolas aferentes – e mais raramente as arteríolas eferentes – apresentam alterações a nível do deslizamento das células endoteliais, levando a uma exposição da membrana basal e ao depósito sub-endotelial de substâncias fibrinóides, podendo haver trombose das arteríolas. Tudo isto conduz à oclusão do lúmen dos capilares

Em média, 10 a 33% dos utentes com a síndrome desenvolvem comprometimento do sistema nervoso central. Acredita-se que este comprometimento seja derivado da microangiopatia trombótica local e da consequente hipoxia e isquemia, da hipertensão, da acção directa de citotoxinas envolvidas no processo e de alterações metabólicas como a hipernatrémia e hipocaliémia.

Sinais e sintomas como a sonolência, hemiparesia, acidente vascular cerebral (AVC) e edema cerebral podem ocorrer, quer na fase inicial da doença, quer no decorrer da mesma. Além disso, cerca de 25% dos utentes apresentam manifestações neurológicas como confusão mental, alteração do nível de consciência, convulsões, letargia, irritabilidade e até coma.

O quadro clínico também pode ser marcado por palidez cutânea e das mucosas, oligúria ou anúria, edemas generalizados, proteinúria e hematúria. Já as petéquias e a púrpura são manifestações incomuns. Frequentemente, a SHU é acompanhada por gastroenterite e diarreia sanguinolenta. Em alguns casos pode ocorrer febre, porém a ausência dela pode ajudar na diferenciação da SHU de outras patologias.

O diagnóstico é realizado através de exames laboratoriais de sangue para verificar a presença de anemia microangiopática e também para avaliar a taxa de função renal. Além disso, pode ser realizada a identificação da bactéria Escherichia Coli por meio da coprocultura.

Prognóstico e Tratamento

A evolução do quadro, o prognóstico e a resposta ao tratamento dependem do genótipo do paciente.

A recuperação renal acontece, em média, dentro de duas a três semanas A recuperação total da taxa de filtração glomerular acontece até o final do primeiro ano de diagnóstico da doença. No entanto, há doentes que apresentam anúria prolongada, necessitando de mais alguns meses até à completa normalização da função renal. O uso de terapia dialítica durante 40 meses já foi documentado, após síndrome hemolítico urémico.

Aproximadamente 50 a 95% dos utentes têm total recuperação da função renal, existindo uma correlação entre a histologia renal encontrada no início da doença e a sua evolução. Virtualmente, todos os utentes com necrose cortical permanecem com algum grau de lesão renal crónica. Há casos em que, mesmo após anos do evento agudo, e em que a função renal está aparentemente recuperada, pode ocorrer um declínio secundário e falência renal grave.

O aumento da pressão glomerular associado à hiperfiltração na fase de recuperação da SHU pode levar à inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona, causando hipertensão crónica.

O tratamento da insuficiência renal aguda inclui a manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, terapia anti-hipertensiva e dieta pobre em sal (se houver hipertensão), além do início de terapia dialítica, quando apropriado. O tempo médio de diálise é de 10 a 32 dias, e tanto a diálise peritoneal como a hemodiálise têm sido usadas quando há falência renal importante na fase aguda.

A plasmaferese tem sido comprovadamente eficaz em adultos com SHU, porém a sua eficácia em crianças ainda não foi provada. São os utentes com pior prognóstico (normalmente SHUa) que mais necessitam de plasmaferese. Também quando existe comprometimento neurológico na fase aguda da doença, a plasmaferese está indicada. Este tratamento e a transfusão de plasma fresco correspondem à primeira linha de tratamento se houver diagnóstico de SHUa, apesar de ainda existirem debates quanto à eficácia, uma vez que não existem estudos controlados e randomizados sobre o assunto. Há indícios de que a plasmaferese é mais eficaz do que a infusão de plasma fresco, já que ocorre a remoção de toxinas envolvidas na patologia da doença, além de que há transfusão de maior volume de plasma.

Aliás, a função da plasmaferese é promover a remoção de auto-anticorpos: através da infusão de plasma fresco, há diluição dos auto-anticorpos e suplementação de factores reguladores do sistema complemento. Fármacos imunossupressores, incluindo corticóides, micofenolato mofetil, anticorpo monoclonal C5 – eculizumab – e o anticorpo CD20 – rituximab -, podem ser úteis na remissão da doença.

Na SHUa, a desregulação da via alternativa do complemento conduz a uma activação incontrolada deste, que provoca danos, como já foi supramencionado. Neste sentido, o bloqueio do complemento terminal com eculizumab, reduz rapidamente o processo, havendo múltiplos casos publicados em que se observou uma boa resposta clínica ao fármaco.

Deve-se manter o acompanhamento dos utentes recuperados da fase aguda pelo menos uma vez por ano, com monitorização da pressão arterial, da proteinúria e da taxa de filtração glomerular. A duração do seguimento e os níveis de corte que devem ser considerados nos exames complementares ainda não foram decisivamente estabelecidos. Além de avaliar a função renal é importante manter uma vigilância oftalmológica, particularmente nos utentes com SHUa. O comprometimento ocular pode acontecer num momento diferente da disfunção renal. A vigilância do aporte nutricional, monitorização dos níveis de electrólitos e a manutenção da hidratação, são também medidas cruciais para a boa evolução da doença.

Há medidas preventivas que podem ser adoptadas: nos países desenvolvidos, a infecção por toxinas provenientes da Escherichia Coli deve ser notificada às autoridades de saúde, no sentido de identificar prováveis focos de contaminação e evitar surtos da doença e as suas complicações.

Referências Bibliográficas:

[1]. CAMPISTOL, Josep [et al.] – Actualización en síndrome hemolítico urémico atípico: diagnóstico y tratamiento. Documento de consenso. Revista Nefrología. ISSN 0211-6995. Vol. 1, nº 33 (2013), p.27-45.

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[3] CESTARI, Anna [et al.] – Síndrome hemolítico-urêmica relacionada à infecção invasiva pelo Streptococcus pneumoniae. Revista Paulista de Pediatria. ISSN: 0103-0582. Vol. 26, nº 1 (2008), p.:88-92.

[4] PESSEGUEIRO, P; PIRES, Carlos – Síndrome hemolítico urêmico / Púrpura trombocitopénica trombótica. Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna. ISSN: 0872-671X, vol. 12, nº 2 (Abr-Jun, 2006), p.102-116.

[5] VENUTO, Camila – Síndrome hemolítico-urêmica: doença negligenciada ou pouco compreendida? [Monografia de especialização em pediatria, subordinada ao Programa de Residência Médica em Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul, Brasília, 2009, p.55

Fonte: www.portaldadialise.com